Do 'Mais Médicos' à pandemia de Covid-19: duplo negacionismo na atuação da corporação médica brasileira / From 'More Doctors' to the COVID-19 pandemic: dual denialism in the Brazilian medical corporation's performance

RESUMO O ensaio analisa a dinâmica de atuação corporativa da medicina brasileira na pandemia de Covid-19, de março de 2020 a julho de 2021, a partir de documentos e material institucional das entidades médicas nacionais, de organizações estudantis e de coletivos de médicos de expressão nacional, além de matérias jornalísticas e publicações da literatura científica sobre o tema. O período é marcado pela politização da agenda corporativa e pelo alinhamento com os discursos negacionistas do governo de Jair Bolsonaro. Argumenta-se que esse processo é resultado de uma politização anterior: o embate contra o Programa Mais Médicos no período de 2013, ano de seu lançamento, a 2019, quando foi encerrado pelo governo. Os dois momentos históricos revelam um duplo negacionismo da corporação médica - acentuando fragilidades, contradições e dilemas da encruzilhada da profissão - que exigirá diálogos internos e com a sociedade, para novos consensos da identidade corporativa e do projeto profissional da medicina. A compreensão dos entrelaçamentos, disputas e sentidos das dinâmicas e rumos da atuação corporativa da medicina permitem identificar problemas estruturais de raízes políticas que impedem maiores avanços na consolidação do Sistema Único de Saúde.

ABSTRACT This essay analyzes the dynamics of Brazilian medical practice's corporate action in the COVID-19 pandemic, from March 2020 to July 2021, from documents and institutional material of national medical entities, student organizations, groups of nationally reputed physicians, and journalistic articles and scientific literature publications on the subject. This period is marked by the politicization of the corporate agenda and the alignment with the denialist discourses of Jair Bolsonaro's administration. It is argued that this process stems from a previous politicization: the clash against the More Doctors Program from 2013, the year of its launch, to 2019, when the Government deactivated it. The two historical moments reveal the dual denialism of the medical corporation, emphasizing weaknesses, contradictions, and dilemmas of the profession's crossroads, which will require internal and social dialogues for a new consensus on corporate identity and the professional project of Medicine. Understanding the intertwining, disputes, and meanings of the dynamics and directions of the corporate action of Medicine allows identifying structural problems of political roots that prevent further advances in the consolidation of the Unified Health System.

Planejamento e compreensão da rede de terapia intensiva no Estado do Rio de Janeiro: um problema social complexo / Planning and understanding the intensive care network in the State of Rio de Janeiro (RJ), Brazil: a complex societal problem

RESUMO Objetivo: Determinar o número de leitos de UTI para pacientes adultos a fim de reduzir o tempo de espera na fila e propor políticas estratégicas. Métodos: Abordagem multimetodológica: (a) quantitativa, através de séries temporais e teoria de filas, para prever a demanda e estimar o número de leitos de terapia intensiva em diferentes cenários; (b) qualitativa, através do grupo focal e análise do conteúdo, para explorar o comportamento, atitudes e as crenças dos médicos nas mudanças da saúde. Resultados: As 33.101 solicitações de internação nos 268 leitos regulados de terapia intensiva, durante 1 ano, resultaram na admissão de 25% dos pacientes, 55% abandonos da fila e 20% de óbitos. Mantidas as taxas atuais de entrada e saída da unidade de terapia intensiva, seriam necessários 628 leitos para assegurar que o tempo máximo de espera fosse de 6 horas. A redução das atuais taxas de abandono, em razão de melhora clínica ou a redução do tempo médio de permanência na unidade, diminuiria o número de leitos necessários para 471 e para 366, respectivamente. Caso se conseguissem ambos os objetivos, o número chegaria a 275 leitos. As entrevistas geraram três temas principais: o conflito do médico: a necessidade de estabelecer prioridades justas, legais, éticas e compartilhadas na tomada de decisão; o fracasso no acesso: filas invisíveis e falta de infraestrutura; o drama social: deterioração das políticas públicas e desarticulação das redes de saúde. Conclusão: A fila deve ser tratada como um problema social complexo, de origem multifatorial e que requer soluções integradas. Redimensionar o número de leitos não é a única solução. Melhorar os protocolos e prover a reengenharia das enfermarias gerais podem reduzir o tempo de permanência na unidade. É essencial consolidar as centrais de regulação para organizar a fila e fornecer os recursos disponíveis em tempo adequado, usando critérios de prioridade e trabalhando em conjunto com as pessoas envolvidas para garantir a governança clínica e a organização da rede.

ABSTRACT Objectives: To determine the optimal number of adult intensive care unit beds to reduce patient's queue waiting time and to propose policy strategies. Methods: Multimethodological approach: (a) quantitative time series and queueing theory were used to predict the demand and estimate intensive care unit beds in different scenarios; (b) qualitative focus group and content analysis were used to explore physicians' attitudes and provide insights into their behaviors and belief-driven healthcare delivery changes. Results: A total of 33,101 requests for 268 regulated intensive care unit beds in one year resulted in 25% admissions, 55% queue abandonment and 20% deaths. Maintaining current intensive care unit arrival and exit rates, there would need 628 beds to ensure a maximum wait time of six hours. A reduction of the current abandonment rates due to clinical improvement or the average intensive care unit length of stay would decrease the number of beds to 471 and 366, respectively. If both were reduced, the number would reach 275 beds. The interviews generated 3 main themes: (1) the doctor's conflict: fair, legal, ethical and shared priorities in the decision-making process; (2) a failure of access: invisible queues and a lack of infrastructure; and (3) societal drama: deterioration of public policies and health care networks. Conclusion: The queue should be treated as a complex societal problem with a multifactorial origin requiring integrated solutions. Improving intensive care unit protocols and reengineering the general wards may decrease the length of stay. It is essential to redefine and consolidate the regulatory centers to organize the queue and provide available resources in a timely manner, by using priority criteria, working with stakeholders to guarantee clinical governance and network organization.

Difficulties in access and estimates of public beds in intensive care units in the state of Rio de Janeiro / Dificuldades de acesso e estimativas de leitos públicos para unidades de terapia intensiva no estado do Rio de Janeiro

ABSTRACT OBJECTIVE To estimate the required number of public beds for adults in intensive care units in the state of Rio de Janeiro to meet the existing demand and compare results with recommendations by the Brazilian Ministry of Health. METHODS The study uses a hybrid model combining time series and queuing theory to predict the demand and estimate the number of required beds. Four patient flow scenarios were considered according to bed requests, percentage of abandonments and average length of stay in intensive care unit beds. The results were plotted against Ministry of Health parameters. Data were obtained from the State Regulation Center from 2010 to 2011. RESULTS There were 33,101 medical requests for 268 regulated intensive care unit beds in Rio de Janeiro. With an average length of stay in regulated ICUs of 11.3 days, there would be a need for 595 active beds to ensure system stability and 628 beds to ensure a maximum waiting time of six hours. Deducting current abandonment rates due to clinical improvement (25.8%), these figures fall to 441 and 417. With an average length of stay of 6.5 days, the number of required beds would be 342 and 366, respectively; deducting abandonment rates, 254 and 275. The Brazilian Ministry of Health establishes a parameter of 118 to 353 beds. Although the number of regulated beds is within the recommended range, an increase in beds of 122.0% is required to guarantee system stability and of 134.0% for a maximum waiting time of six hours. CONCLUSIONS Adequate bed estimation must consider reasons for limited timely access and patient flow management in a scenario that associates prioritization of requests with the lowest average length of stay.

RESUMO OBJETIVO Determinar o número necessário de leitos públicos de unidades de terapia intensiva para adultos no estado do Rio de Janeiro para atender à demanda existente, e comparar os resultados com a recomendação do Ministério da Saúde. MÉTODOS Seguiu-se modelo híbrido que agrega séries temporais e teoria de filas para prever a demanda e estimar o número de leitos necessários. Foram considerados quatro cenários de fluxo de pacientes, de acordo com as solicitações de vagas, proporção de desistências e tempo médio de permanência no leito de unidade de terapia intensiva. Os resultados foram confrontados com os parâmetros do Ministério da Saúde. Os dados foram obtidos da Central Estadual de Regulação, de 2010 a 2011. RESULTADOS Houve 33.101 solicitações médicas para 268 leitos de unidade de terapia intensiva regulados no Rio de Janeiro. Com tempo médio de permanência das unidades de terapia intensiva reguladas de 11,3 dias, haveria necessidade de 595 leitos ativos para garantir a estabilidade do sistema e 628 leitos para o tempo máximo na fila de seis horas. Deduzidas as atuais taxas de desistência por melhora clínica (25,8%), estes números caem para 441 e 471. Com tempo médio de permanência de 6,5 dias, o número necessário seria de 342 e 366 leitos, respectivamente; deduzidas as taxas de desistência, de 254 e 275. O Ministério da Saúde estabelece parâmetro de 118 a 353 leitos. Embora o número de leitos regulados esteja na faixa recomendada, necessita-se incremento de 122,0% de leitos para garantir a estabilidade do sistema e de 134,0% para um tempo máximo de espera de seis horas. CONCLUSÕES O dimensionamento adequado de leitos deve considerar os motivos de limitações de acesso oportuno e a gestão do fluxo de pacientes em um cenário que associa priorização das solicitações com menor tempo médio de permanência.

Dynamic network data envelopment analysis for university hospitals evaluation / Análise envoltória de dados dinâmica em redes na avaliação de hospitais universitários

ABSTRACT OBJECTIVE To develop an assessment tool to evaluate the efficiency of federal university general hospitals. METHODS Data envelopment analysis, a linear programming technique, creates a best practice frontier by comparing observed production given the amount of resources used. The model is output-oriented and considers variable returns to scale. Network data envelopment analysis considers link variables belonging to more than one dimension (in the model, medical residents, adjusted admissions, and research projects). Dynamic network data envelopment analysis uses carry-over variables (in the model, financing budget) to analyze frontier shift in subsequent years. Data were gathered from the information system of the Brazilian Ministry of Education (MEC), 2010-2013. RESULTS The mean scores for health care, teaching and research over the period were 58.0%, 86.0%, and 61.0%, respectively. In 2012, the best performance year, for all units to reach the frontier it would be necessary to have a mean increase of 65.0% in outpatient visits; 34.0% in admissions; 12.0% in undergraduate students; 13.0% in multi-professional residents; 48.0% in graduate students; 7.0% in research projects; besides a decrease of 9.0% in medical residents. In the same year, an increase of 0.9% in financing budget would be necessary to improve the care output frontier. In the dynamic evaluation, there was progress in teaching efficiency, oscillation in medical care and no variation in research. CONCLUSIONS The proposed model generates public health planning and programming parameters by estimating efficiency scores and making projections to reach the best practice frontier.

RESUMO OBJETIVO Desenvolver ferramenta de avaliação de eficiência de hospitais universitários federais de perfil geral. MÉTODOS A análise envoltória de dados, técnica de programação linear, constrói uma fronteira de melhores práticas pela comparação da produção observada dadas as quantidades de recursos despendidas. O modelo é orientado a produto, e considera retornos variáveis de escala. A análise envoltória de dados em redes considera variáveis de ligação que pertencem a mais de uma dimensão (no modelo, médicos residentes, internações ajustadas e projetos de pesquisa). A análise envoltória de dados dinâmica usa variáveis de transporte (no modelo, receita) para analisar o deslocamento da fronteira em anos subsequentes. Os dados foram coletados do sistema de informações do MEC, 2010 a 2013. RESULTADOS Os escores médios de assistência, ensino e pesquisa no período foram: 58,0%, 86,0% e 61,0%, respectivamente. Em 2012, ano de melhor desempenho, para que todas as unidades atingissem a fronteira, seria necessário aumento médio de consultas de 65,0%; de internações, de 34,0%; de alunado de graduação, de 12,0%, de residência multiprofissional, de 13,0%, de pós-graduação, de 48,0%; de projetos de pesquisa, de 7,0%; além de queda de 9,0% de residentes médicos. No mesmo ano, para melhora da fronteira de produção assistencial, seria necessária a injeção de um aporte adicional de receita de 0,9%. Observou-se progressão da eficiência no ensino; oscilação na assistência e estagnação na pesquisa na avaliação dinâmica. CONCLUSÕES O modelo proposto gera parâmetros de planejamento e programação em saúde pública por meio do cálculo dos escores de eficiência e das projeções necessárias para alcance das fronteiras de melhores práticas.

Avaliação da eficiência dos serviços de saúde por meio da análise envoltória de dados. / Health services efficiency assessment by data envelopment analysis.

A epidemiologia de serviços de saúde é um campo multidisciplinar de investigação científica, porém a literatura sobre a pesquisa avaliativa não tem enfatizado estudos de eficiência. No campo da pesquisa operacional (PO), a metodologia mais frequentemente escolhida para abordagem de eficiência em saúde é a Análise Envoltória de Dados (DEA, do inglês data envelopment analysis), não paramétrica, baseada em programação linear. Neste trabalho, buscou-se apresentar essa metodologia de forma mais detalhada e compreensível para os profissionais de saúde e gestores, e realizou-se uma revisão da literatura sobre o estado de arte do conhecimento adquirido com as aplicações da técnica quando usada para avaliação de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Desde 1983, foram publicados 189 artigos, predominantemente em periódicos que enfatizam administração e avaliação de sistemas e serviços de saúde. Verificou-se maior disseminação da técnica a partir do século 21 (76% das publicações), atualmente usada em todos os continentes, principalmente para apoio à tomada de decisões relacionadas a políticas públicas e sistemas locais de saúde, e na comparação com outras medidas de eficiência. DEA pode ser considerada uma ferramenta importante para pesquisadores e gestores no estudo de eficiência e na formulação de políticas de saúde.

The Health Services Epidemiology is a multidisciplinary of scientific investigation; nevertheless, the efficiency assessment approach has not been emphasized in the last few years. According to Operations Research (OR) discipline, in order to cope with efficiency studies, the methodology more frequently used is the non-parametric, linear programming-based, Data Envelopment Analysis (DEA). This paper intended to show a detailed and intelligible presentation of the methodology to be used among health professionals and managers, and to proceed a literature review on the state of art of the knowledge acquired from health services efficiency evaluations in the last 30 years. Since 1983, 189 papers were published, mainly in journals that emphasize management and evaluation of health systems and services. In this century, a dissemination of the technique was observed (76% of the papers), nowadays used in all world continents, mainly to aid health policy and local health systems decision making, along with studies that compare DEA with other efficiency approaches. DEA can be considered an important tool for researchers and decision makers to study efficiency and to formulate health policies.

Avaliação de desempenho e integração docente-assistencial nos hospitais universitários / Evaluación del desempeño e integración docente-asistencial en los hospitales universitarios / Assessment of teaching-health care integration and performance in university hospitals

OBJETIVO: Avaliar o desempenho e a integração entre as dimensões de assistência e de ensino dos hospitais universitários brasileiros. MÉTODOS: Um modelo de data envelopment analysis em redes (network DEA) foi elaborado para aferir o desempenho de hospitais universitários federais, o qual permite considerar a relação entre as dimensões de ensino e de assistência, simultaneamente. Foram utilizados os dados do Sistema de Informação dos Hospitais Universitários do Ministério da Educação, referentes ao segundo semestre de 2003, e os resultados do modelo network foram comparados àqueles dos modelos DEA tradicionais para avaliação das vantagens da nova proposta metodológica. RESULTADOS: A eficiência dos hospitais avaliados variou entre 0,19 e 1,00 (média = 0,54)...

OBJECTIVE: To assess the performance and integration between the health care and teaching dimensions in Brazilian university hospitals. METHODS: A network data envelopment analysis (DEA) model was designed to measure the performance of federal university hospitals, which enables the relationship between the teaching and health care dimensions to be considered simultaneously. Data from the Ministry of Education Information System of University Hospitals, in the second semester of 2003, were used. Results of the network model were compared to those of classical DEA models to assess the advantages of the new methodological proposal. RESULTS: The efficiency of the hospitals assessed varied between 0.19 and 1.00 (mean = 0.54)...

O uso da Análise Envoltória de Dados (DEA) para avaliação de hospitais universitários brasileiros / The use of Data Envelopment Analysis (DEA) for Brazilian teaching hospitals´ evaluation

De modo a demonstrar como a modelagem por Análise Envoltória de Dados (DEA) permite aferir o desempenho dos hospitais e subsidiar a avaliação da implantação da Política de Reestruturação dos Hospitais de Ensino, desenvolve-se um estudo de caso com os 31 hospitais gerais pertencentes a universidades federais brasileiras. Consideram-se indicadores de assistência, ensino e pesquisa e utiliza-se o programa IDEAL (Interactive Data Envelopment Analysis Laboratory) como ferramenta de avaliação de desempenho. O IDEAL, desenvolvido no país, é o único no mundo capaz de prover a visualização tridimensional da fronteira de produtividade, facilitando a análise exploratória e escolha das variáveis pertinentes, assim como a compreensão dos resultados do modelo (multiplicador e envelope) pelo especialista e decisor. A título de exemplo, é apresentado o benchmark dos hospitais universitários por meio de indicadores de resultado (outputs), que consideram as diferenças estruturais e/ou as demandas regionais (inputs). A modelagem também permite indicar as mudanças necessárias para as unidades ineficientes (alterações nos vetores de inputs e/ou outputs) e gerar recomendações sobre a distribuição dos recursos públicos baseada em qualidade/eficiência.

In order to demonstrate how DEA modeling can be helpful for hospital performance assessments conducted in compliance with Brazil's Teaching Hospital Policy, a case study is presented of 31 general hospitals linked to Federal Universities. It considers data on assistance, teaching and research and the use of the IDEAL (Interactive Data Envelopment Analysis Laboratory) software as a tool for assessing their efficiency. Developed in Brazil, this unique software provides a three-dimensional view of the productivity frontier, for easier exploratory analyses and selection of pertinent variables, with a better understanding of the outputs of the model (multiplier and envelope) for specialists and decision-makers. As an example, a University Hospital benchmark is presented through outputs that take structural and regional input differences into consideration. This modeling also indicates the changes required in the inefficient units (alterations to input and/or /output vectors), setting forth recommendations on public financing based on quality/efficiency.

O uso de análise envoltória de dados - DEA para avaliação dos hospitais de ensino - HE do Estado de São Paulo / Involved data analysis using - DEA to Hospitals, teaching evaluation - HE from São Paulo State

Atualmente, os processos de avaliação de desempenho de serviços de saúde têm demonstrado algumas tendências de abordagem multidimensional a partir da comparação simultânea de um grupo de variáveis de análise interativa por meio da participação ativa dos gestores na escolha de métodos e variáveis de análise. Com essa perspectiva, poderíamos citar, entre as premissas necessárias para o sucesso de uma prática avaliativa da rede hospitalar brasileira, a necessidade de...

Sistema de informações dos hospitais universitários (SIHUF/MEC): um banco de dados administrativo / Information System of Federal Teaching Hospitals (SIHUF/MEC): an administrative database

O artigo analisa indicadores de estrutura (docente-assistenciais e administrativos) e de processo presentes no Sistema de Informações dos Hospitais Universitários do Ministério da Educação (SIHUF/MEC), correlacionando-os com grau de complexidade (pontuação SIPAC/MEC) e perfil dos hospitais. Nas 45 unidades do país, há concentração de alta complexidade nos hospitais gerais, havendo associação positiva entre a complexidade e os seguintes indicadores de estrutura: porte, leitos de unidade de terapia intensiva (UTI), valor médio pago pela autorização de internação hospitalar (AHI), capacitação docente (todos com p<0,01), relação funcionário/leito e proporção de leitos de UTI (p=o,10 e p=0,09, respectivamente). Tanto o percentual do comprometimento da receita do Sistema Único de Saúde (SUS) com custeio e pessoal (p=0,10) quanto o preço negociado de oxigênio (p<0,01) foram mais altos em hospitais de menor complexidade. Também foi evidenciada correlação linear entre esses indicadores e o SIPAC/MEC: leitos hospitalares (R=0,76), capacitação docente: (R=0,70), leitos de UTI (R=0,65), relação AIH/internação (R=0,67) e preço de oxigênio (R=-0,55). Na regressão linear múltipla, a variação da complexidade foi explicada por: taxa de comprometimento da receita SUS, capacitação docente, preço de oxigênio e leitos totais (R²=0,75). O SIHUF/MEC pode ser explorado para definição de padrões de desempenho hospitalar e a variável SIPAC/MEC é medida válida para estratificar grupos de comparação.

Clinical and diagnostic aspects of intestinal microsporidiosis in HIV-infected patients with chronic diarrhea in Rio de Janeiro, Brazil

The objectives of this study were to determine both the prevalence of microsporidial intestinal infection and the clinical outcome of the disease in a cohort of 40 HIV-infected patients presenting with chronic diarrhea in Rio de Janeiro, Brazil. Each patient, after clinical evaluation, had stools and intestinal fragments examined for viral, bacterial and parasitic pathogens. Microsporidia were found in 11 patients (27.5 percent) either in stools or in duodenal or ileal biopsies. Microsporidial spores were found more frequently in stools than in biopsy fragments. Samples examined using transmission electron microscopy (n=3) or polymerase chain reaction (n=6) confirmed Enterocytozoon bieneusi as the causative agent. Microsporidia were the only potential enteric pathogens found in 5 of the 11 patients. Other pathogens were also detected in the intestinal tract of 21 patients, but diarrhea remained unexplained in 8. We concluded that microsporidial infection is frequently found in HIV infected persons in Rio de Janeiro, and it seems to be a marker of advanced stage of AIDS

Causalidade na prática clínica / Causality in clinical practice

No presente artigo, discutimos inicialmente os principais problemas enfrentados pelo clínico em sua prática diária, ressaltando o da causalidade. Resumimos a evoluçäo histórica da compreensäo da causalidade para demonstrar o atual estado de arte deste conhecimento e a importância da contribuiçäo dos conceitos e métodos desenvolvidos em várias diferentes disciplinas. Säo analidados criticamente os modelos conceituais que orientam as pesquisas clínicas sobre causalidade. Os estudos baseados nas metodologias correntes contribuíram para a melhor compreensäo desta questäo. No entanto, os mesmos têm se mostrado insuficientes para lidar com a complexidade do sistema: indivíduo - sociedade - ambiente. Finalmente, apontamos para uma nova direçäo do estudo da causalidade baseada nesta complexa relaçäo. Neste cenário, o julgamento clínico deve ter um papel importante, juntamente com as ciências básicas e as sociais, visando melhorar o nosso conhecimento relacionado à causalidade na prática clínica.

O caso Yanomami do Brasil: uma proposta estratégica de vigilância epidemilógica / The case of the Yanomami in Brazil: a strategic proposal for epidemiological surveillance

Considera-se a necessidade premente de se desenvolver um modelo de atençäo à saúde indígena que contemple as especificidades culturais, que integre a informaçäo às práticas de serviço e que empregue o método epidemiológico em sua elaboraçäo técnica e monitorizaçäo. Dentro desta perspectiva, o objetivo do trabalho consiste na contruçäo de um modelo teórico de vigilância epidemiológica que possa servir de referência para aplicaçäo junto a populaçöes indígenas. Como ponto de partida, realiza um estudo de caso baseado na experiência do Distrito Sanitário Yanomami (DSY), criado em 1991,a qual representa uma tentativa pioneira de padronizaçäo da coleta de dados de acordo com as especificidades e prioridades de saúde locais. A metodologia consiste no levantamento e revisäo da literatura referente ao histórico do contato e da saúde Yanomami, na análise crítica dos dados quantitativos gerados pelo DSY desde a sua criaçäo e na revisäo da literatura sobre o estado de arte da vigilância epidemiológica, com ênfase na busca de indicadores que possam ser aplicáveis neste modelo alternativo, quais sejam, condiçöes marcadoras e eventos-sentinela. A partir do caso Yanomami, uma vez analisados criticamente os indicadores quantitativos, confrontando-os com o contexto histórico, säo sistematizados e discutidos os aspectos conceituais e operacionais para a vigilância epidemiológica junto a esta etnia. Um esquema geral, complexo e estratégico, de operacionalizaçäo para o modelo elaborado é apresentado tendo como base o desenvolvimento de critérios de escolha, investigaçäo ampla dos fatores determinantes e açäo oportuna para as condiçöes mórbidas relevantes, aqui concebidas enquanto eventos-sentinelas.